Ma quanto dura questa febbre???

Entra in Ambulatorio di Accettazione Pediatrica B., un lattante di 2 mesi. I genitori ci riferiscono: “È sempre stato bene, ma da ieri non è più lo stesso, è strano e abbattuto, dorme sempre e non ha voglia di mangiare; ha anche vomitato”. Le infermiere intanto ci informano che ha la febbre: 38,1 °C. Mentre la mamma lo sveste ci colpisce già la cute marezzata. Lo visitiamo: effettivamente il piccolo è in condizioni generali scadenti, ha un pianto flebile che non ci convince... Le estremità sono fredde e ipoperfuse. I polsi periferici sono iposfigmici e la frequenza cardiaca è di 200 bpm; il respiro è superficiale e poliponoico (FR: 80 atti/minuto). B. è ipertonico, iporeattivo e tende ad assopirsi.

Neanche quella fontanella anteriore (FA) bombata ci piace tanto, ed è compatibile con la rigidità nucale e la tendenza all’opistotono che rileviamo all’esame obiettivo neurologico.

Arriva l’emocromo richiesto: 18.600/mmc bianchi con 7420/mmc neutrofili, PCR: 6 mg/dl.

In considerazione del quadro clinico suggestivo per meningite con stato di sepsi severa lo ricoveriamo, lo poniamo in infusione parenterale e iniziamo terapia antibiotica con ceftriaxone, seguita da infusione di soluzione fisiologica (2 boli). La rachicentesi evidenzia liquor purulento, risultato poi positivo per Haemophilus influenzae.

Le condizioni cliniche si stabilizzano progressivamente: riprende il colorito, migliora la perfusione periferica e si riducono frequenza cardiaca e respiratoria. Ma non facciamo in tempo a rilassarci troppo: B. presenta una crisi convulsiva parziale della durata di 5 minuti, caratterizzata da scosse tonico-cloniche a partenza dalla mano sx, estese poi all’arto superiore e inferiore sx. Somministriamo fenobarbital; B. non presenterà più crisi, l’EEG risulterà negativo.

L’eco cerebrale mostra iperecogenicità dei solchi, che risultano lievemente allargati.

B., tutto sommato, sta meglio: è vigile e reattivo, la FA è normotesa, il tono muscolare è normale e si alimenta regolarmente; la febbre, però, persiste. Anche la PCR è cresciuta: 14,2 mg/dl.

In nona giornata ripetiamo quindi l’eco cerebrale, che evidenzia la presenza di liquor iperecogeno a livello degli spazi pericerebrali. Il nuovo prelievo liquorale risulta negativo all’esame colturale.

Sostituiamo il ceftriaxone con sulbactam/ampicillina, a cui verrà successivamente aggiunta anche gentamicina. In dodicesima giornata eseguiamo RM cerebrale e spinale, che documenta la presenza di “empiema subdurale apprezzabile in sede sottotecale bilateralmente”. Contattiamo i Neurochirurghi, secondo i quali è indicato proseguire con la sola terapia medica.

L’iperpiressia lentamente si risolve: B. ritorna apiretico in diciassettesima giornata. Lo dimettiamo in buone condizioni generali con evidente riduzione della raccolta alla RM.

Empiema subdurale: quando sospettarlo?

Haemophilus influenzae è il patogeno più frequentemente responsabile di meningiti batteriche nel bambino di età compresa tra i 2 e i 12 mesi. Seguono per frequenza, in questa fascia di età, meningococco e pneumococco.

Raccolte subdurali si verificano nel 10-30% dei pazienti con meningite e sono asintomatiche nell’85-90% dei casi. Nella metà dei bambini che presentano febbre persistente sono presenti raccolte subdurali, associate più frequentemente a H. influenzae e a età inferiore ai 12 mesi.

I sintomi di una raccolta subdurale non differiscono sostanzialmente da quelli di una meningite: fontanella bombata, diastasi delle suture, aumento della circonferenza cranica, vomito, crisi convulsive.

La febbre generalmente si risolve più precocemente nelle meningiti meningococciche e pneumococciche rispetto a quelle da H. influenzae, nel 15% delle quali dura più di 10 giorni. La stessa febbre prolungata può però nascondere la presenza di raccolte subdurali, che nell’1% dei casi si complicano con un empiema.

In presenza di un aumento della pressione intracranica o di un’alterazione del livello di coscienza, una raccolta subdurale dovrebbe essere trattata tramite aspirazione attraverso la fontanella aperta. La sola febbre, invece, non è un’indicazione per questo tipo di trattamento.

Quindi, in un lattante con meningite… attenzione alla febbre che non passa!!!